Com ja hem dit en l’apartat de l’embaràs de risc, la majoria d’embarassos i parts seran normals, però en algunes pacients poden aparèixer complicacions que, si no es detecten a temps, poden comprometre seriosament el benestar del nadó i a vegades també la salut de la mare. És per això que, malgrat que tot sembli que va bé, hem d’estar molt atents a qualsevol alteració per actuar abans que el problema s’agreugi. En aquests casos és on es nota més la diferencia en la qualitat de l’assistència ginecològica. Aquestes complicacions poden aparèixer a vegades de forma molt sobtada i cal tenir una estructura molt potent i organitzada per respondre-hi bé.

Complicacions més habituals:

A l’inici de l’embaràs

embaràs de riscEn els primers temps s’ha de veure si l’embaràs s’ha format bé i evoluciona de forma correcte. Abans de que es vegi per ecografia es pot conèixer que l’evolució és bona fent anàlisis comparatius. A les 7 setmanes des de l’última regla és el millor moment per fer la primera ecografia. Si l’embaràs és normal s’hauria de veure un embrió d’ aproximadament 1 cm de longitud i un batec cardíac que sol ser de més de 120 batecs per minut. En aquestes primeres setmanes poden aparèixer pèrdues vaginals que, encara que poden ser avís d’un avortament, també es donen en embarassos normals. Si les analítiques i ecografies són correctes, el que s’ha de fer és repòs i evitar les relacions sexuals.  Els principals problemes que poden aparèixer en aquest primer període són:

  • Embaràs ectòpic: És un embaràs que està implantat fora de l’úter, normalment a una de les trompes. Si no es detecta aviat pot donar lloc a una hemorràgia greu. A vegades cal operar i altres es pot resoldre només amb tractament mèdic.
  • Embaràs que no evoluciona correctament: aquesta situació està relacionada sovint amb malformacions cromosòmiques o genètiques del fetus. De vegades pot ser que no s’observi l’embrió, al que anomenem, ou anembrionat. Altres hi pot haver un cert creixement fetal fins que l’activitat fetal es va parant i s’atura el batec cardíac. Aquests casos conduiran a un avortament. Si l’avortament té algunes setmanes probablement s’haurà de fer un raspat perquè no quedin restes a l’úter. És convenient analitzar les restes del sac i l’embrió per descartar anomalies cromosòmiques. Aquesta informació pot ser útil per embarassos posteriors.

En les primeres setmanes d’embaràs en que el fetus està en procés de formació hi ha una especial sensibilitat a productes tòxics, tant alcohol, drogues com alguns medicaments que s’han d’evitar. També s’ha de tenir en compte les infeccions que pot patir la mare i poden afectar el fetus. Les més importants són:

Citomegalovirus: és una infecció molt estesa i fàcilment contagiosa que té una especial incidència en els nens d’ 1 a 6 anys que assisteixen a la guarderia i en pacients grans i inmunodeprimits. És una infecció que cursa a brots i que pot patir varies reactivacions. Per aquest motiu és difícil de fer una estratègia preventiva per aquesta malaltia i per tant no figura en la majoria de protocols d’assistència a l’embarassada. No obstant això, nosaltres hem desenvolupat un protocol avançat, consultat amb els microbiòlegs més experts en aquest tema per detectar el citomegalovirus en el curs de l’embaràs, tant la primoinfecció (la primera infecció que és també més greu) com les possibles reactivacions. És una infecció que sovint passa desapercebuda. Moltes de les infeccions maternes no afectaran al fetus però en els casos en que ho fan hi pot haver-hi problemes greus d’alteració auditiva i retard mental. Com que està molt estesa, encara que el percentatge d’afectació al fetus per cada dona és baix, globalment és la malaltia que dóna més casos de retard mental en el nadó.

Toxoplasmosi: és una malaltia que produeix un paràsit que es diu toxoplasma gondii que en persones no inmunodeprimides és una malaltia lleu però que pot resultar greu si la pateix la dona en el curs de l’embaràs. Aquest paràsit té diferents hostes sent el gat l’hoste definitiu. La majoria d’infeccions són asimptomàtiques. La principal font de contagi és el contacte amb gats –un gat que no està infectat i no té contacte amb altres gats i menja només pinso o carn cuinada no es pot infectar- o carn infectada o aliments contaminats. És aconsellable congelar el productes càrnics a -25º durant una setmana per eliminar el paràsit. La toxoplasmosi congènita pot produir la mort del fetus i sobretot problemes de la vista i alteracions cerebrals.

Cal mantenir una bona reserva de folats en sang. Una situació de folats molt baixa incrementa el risc de espina bífida i fenadura palatina. Una persona que habitualment pren llegums i vegetals frescos és molt poc probable que tingui una carència de àcid fòlic.

Entre les 10 setmanes i les 20 ens centrem sobretot en el diagnòstic d’anomalies fetals. Actualment es pot descartar el síndrome de Down i altres patologies per anàlisi directe a la sang de la mare. Es fa una ecografia al voltant de les 12 setmanes en que es valora la nuca del fetus i es fa estudi de risc. Si hi ha antecedents o indicis de risc es pot fer biòpsia corial. Més endavant a les 16-17 setmanes es pot fer amniocentesi que dóna possibilitats més amplies d’estudi fetal. A les 20 setmanes es fa una ecografia morfològica per veure que tots els òrgans estan ben formats. Si hi ha alguna anomalia greu es pot fer una interrupció de l’embaràs d’acord amb el que autoritza la llei.

Durant aquest temps fem controls analítics i descartem infeccions vaginals, d’orina  i altres com l’hepatitis B, l’hepatitis C i l’HIV.

En pacients que tenen el coll de la matriu més curt de l’habitual es pot plantejar fer un cerclatge, una intervenció quirúrgica que consisteix en nuar una cinta al voltant del coll de la matriu.

En la nostra dieta la carència més habitual en l’embaràs és la de ferro ja que una embarassada necessita el doble que una dona no gestant. Les necessitats de ferro es van incrementant al llarg de l’embaràs. Es per això que a partir de les 12 setmanes proposem una dieta amb més contingut de ferro juntament amb suplements. La manca de ferro porta a l’anèmia.

Les infeccions vaginals banals com ara els fongs no són greus però poden ser molestes i difícils d’eliminar durant l’embaràs ja que les defenses estan disminuïdes i no es pot donar qualsevol medicació.

Les infeccions d’orina a vegades poden ser asimptomàtiques durant l’embaràs però si són persistents cal tractar-les perquè poden afavorir a un part prematur.

La segona meitat de l’embaràs
A mesura que avança l’embaràs poden aparèixer altres problemes que a vegades estan relacionats entre si. S’ha de tenir en compte que el cos de la dona s’ha d’anar adaptant a unes necessitats cada vegada més exigents del fetus. Si no és capaç de fer aquesta adaptació poden aparèixer problemes en diferents òrgans que poden afectar tant a la mare com al fetus. Les situacions que cal tenir més en compte són:

Preeclampsia: és una situació que es detecta sobretot per un augment de la pressió arterial, també sovint un augment important de la pèrdua de proteïnes per l’orina, edemes i alteració en la funció de diferents òrgans com ara el fetge. A nivell del fetus, li pot suposar una restricció en l’aportació de sang que pot donar un retard en el creixement i produir l’hepatitis C crònica. És per això que mirem la tensió arterial a cada visita. Si no es controla aquest problema pot arribar a situacions molt  greus que poden posar en perill la vida del nadó i de la mare. A vegades caldrà avançar el part.

Diabetis gestacional: és la que apareix en l’embaràs en dones prèviament sanes. Es pot associar amb la hipertensió. La majoria de pacients diabètiques es podran controlar només amb la dieta però algunes necessitaran d’insulina. Per detectar aquesta situació aviat fem el test de O’Sullivan i la corba de glucèmia si cal.  La diabetis normalment fa que el fetus sigui més gran, augmenti més de pes però sigui més fràgil i tingui més problemes per respirar. La placenta pot envellir sobtadament en les pacients amb diabetis. L’envelliment de la placenta pot produir una reducció dràstica de l’aportació de sang que rep el fetus i en última instancia la mort fetal. És important que per evitar problemes de hipoglucèmia del nadó, el sucre de la mare estigui ben controlat en les setmanes prèvies al part.

Un problema greu en la societat moderna és el part prematur. El part es considera normal quan es dóna entre les 37 i les 42 setmanes. El part prematur és aquell que té lloc abans de les 37 setmanes d’embaràs però la situació és més greu quan més precoç és el part. El límit per la supervivència fetal es pot situar en torn a les 24-25 setmanes però s’ha de tenir en compte que en els fetus que sobreviuen en èpoques primerenques el risc de seqüeles greus és molt important. Encara que a 37 setmanes ja es considera a terme, el fetus és més madur si neix com a màxim 10 abans de la data prevista de part. Si a una dona li han fet una ecografia abans de les 8 setmanes, podem calcular amb molta precisió el temps real d’embaràs. En aquests casos tampoc resultaria normal que s’allargui més d’una setmana de la data prevista de part. Els nadons que neixen més enllà d’aquest període tenen un risc augmentat de patiment fetal i aspiració de meconi. És més probable també que el part hagi de ser per cesària. El part prematur a causa de l’activitat que comporta la vida moderna i de moltes dones s’ha anat incrementant i ja arriba al 8% del total de parts. Nosaltres fem un especial èmfasis en la prevenció d’aquesta situació detectant de forma precoç els casos de risc. Així hem aconseguit que el nostre percentatge de parts prematurs en embarassos únics tingui una mitjana d’un 1,3% en els últims anys. Sobretot és important evitar els prematurs extrems.

En la segona meitat de l’embaràs es poden produir també hemorràgies vaginals. Solen estar relacionades amb problemes de la placenta com ara la placenta prèvia, aquella que estaria situada total o parcialment en l’orifici cervical per on hauria de sortir el nadó. També pot haver-hi desprendiments de placenta o sagnats de vasos sanguinis de la mateixa. El despreniment de placenta és una situació greu que es relaciona amb pujades de pressió arterial i traumatismes.

Altres problemes de l’embaràs

Polihidramni/Oligohidramni: són alteracions en la quantitat de líquid amniòtic. Quan n’hi ha més del normal s’anomena polihidramni i quan n’hi ha menys oligohidramni. La polihidramni pot estar relacionada amb la diabetis i malformacions fetals, tot i que en la majoria dels casos no es troba cap anomalia. La oligohidramni pot estar relacionada amb ruptura de les membranes que no s’hagi detectat, anomalies o amb problemes restrictius del fetus com el retard de creixement.

Una de les coses que avaluem en el tercer trimestre és el creixement fetal. Per ecografia es pot fer una estimació del pes i avaluar la circulació fetal mitjançant els estudis Doppler. Això ens permet de saber si el fetus creix de una forma correcte o pot tenir problemes de hipòxia crònica per disminució del reg sanguini. Davant de qualsevol alteració, si no hi ha cap causa infecciosa o de malformacions, indiquem repòs, suplements alimentaris i si hi ha una situació de perill del fetus avancem el part. Sempre ens plantegem si el fetus estarà millor fora que dins de l’úter. Si creiem que està millor fora caldrà acabar l’embaràs i donar-li el que necessita un cop hagi nascut.

Roptura prematura de membranes: en ocasions la bossa amniòtica es trenca abans que comenci el treball de part. Si es trenca la bossa i no es produeix el part el principal risc es que es produeixi una infecció que s’anomena corioamnionitis. També si el fetus es queda sense líquid hi pot haver una compressió del seu cos. Si la ruptura es produeix cap al final de l’embaràs (a partir de les 34 setmanes) el més convenient és provocar el part. En canvi, si la ruptura es produeix en un fetus prematur caldrà esperar, si no es produeix cap infecció, a que el fetus arribi a una situació de maduresa.

Streptoccoc agalatiae: és una infecció que pot resultar molt greu pel fetus en el moment del part i en els dies posteriors. En canvi, si es tracta preventivament els problemes són mínims. L’streptoccoc agalatiae pot estar en la vagina o recte de la dona durant l’embaràs sense donar gaire simptomatologia. Amb la finalitat de saber si una dona té aquest microbi, fem uns cultius en les últimes setmanes d’embaràs i en cas de ser positiu es fa el  tractament adient en el moment del part.

Encara que apareguin complicacions, si es detecten aviat i es tracten de forma convenient en la majoria dels casos es pot solucionar els problema.

Durant l’embaràs es pot tenir les mateixes malalties i problemes que qualsevol dona no embarassada de la seva edat com ara una apendicitis. Aquestes situacions poden ser més difícils de detectar i tractar en la situació d’embaràs però nosaltres disposem de tota la xarxa assistencial per tractar tots els casos possibles amb l’única limitació de la mútua. Treballem amb clíniques i hospitals que tenen la màxima capacitat per assumir tota mena de complicacions.